Stichting Scheepvaart
Aanvraagformulier AZVZ

Vul het onderstaande formulier in om uw verzekering bij AZVZ aan te vragen. Uw persoonlijke gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Velden met een * zijn verplicht.

Liever aanmelden per post? Download het aanmeldformulier (pdf) en stuur deze naar AZVZ, Antwoordnummer 46075, 1060 VB Amsterdam.


1. Aanvrager
2. Uitbetaling declaraties, gewenste premiebetaling en eigen risico betaling.

Bij automatische incasso per half of heel jaar ontvangt u respectievelijk 0.75% of 1.5% korting op uw premie.

3. Keuze voor verzekeringspakket

* Alleen mogelijk in combinatie met een basisverzekering.

Voor verschillende groepen verzekerden geldt een collectiviteitskorting. Tot welke groep behoort u?
S.v.p één optie aanvinken.

4. Werkgever
In verband met mogelijke collectiviteitskorting vragen wij u hier de naam en het adres van uw werkgever te vermelden.
5. Te verzekeren partner

Zo ja, gaarne gegevens partner invullen

5a. Keuze voor verzekeringspakket voor partner

* Alleen mogelijk in combinatie met een basisverzekering

Voor verschillende groepen verzekerden geldt een collectiviteitskorting. Tot welke groep behoort u?
S.v.p één optie aanvinken.

6. Te verzekeren kind(eren)
Kinderen tot 18 jaar krijgen automatisch de aanvullende verzekering met de hoogste dekking van de ouder/verzorger en zijn gratis meeverzekerd.
Kind 1

Keuze verzekeringspakket voor kinderen vanaf 18 jaar.

* Alleen mogelijk in combinatie met een basisverzekering.

Kind 2

Keuze verzekeringspakket voor kinderen vanaf 18 jaar.

* Alleen in combinatie met een basisverzekering.

Kind 3

Keuze verzekeringspakket voor kinderen vanaf 18 jaar.

* Alleen in combinatie met een basis verzekering.

Kind 4

Keuze verzekeringspakket voor kinderen vanaf 18 jaar.

* Alleen in combinatie met een basisverzekering.

7. Gewenste ingangsdatum van uw nieuwe verzekering bij AZVZ
Indien u (en/of uw gezinsleden) niet de Nederlandse nationaliteit heeft, voeg dan een kopie van het paspoort bij.
Bent u (en/of uw gezinsleden) geen inwoner van de Europese Economische Ruimte (EER)? Voeg dan een kopie van beide zijden van de verblijfstitel of het elektronisch W-document toe.
8. Wijze ontvangst polisblad(en)
9. Opzegservice
Door het aanvragen van de zorgverzekering machtigt u ons uw oude zorgverzekering (en die van uw gezinsleden) namens u op te zeggen. Wij gaan er tevens van uit dat u ons machtigt de aanvullende verzekering(en) namens u (en uw gezinsleden) bij uw oude zorgverzekeraar op te zeggen. Indien dit niet het geval is, dient u het onderstaande hokje aan te kruisen.
Van de boven omschreven opzegservice kunt u gebruik maken aan het einde van het kalenderjaar. Lopende het kalenderjaar kunt u uitsluitend van de opzegservice gebruik maken:

1. Als u meeverzekerd bent en een eigen verzekering wilt afsluiten, bijvoorbeeld omdat u bent gescheiden of 18 jaar bent geworden.

2. Als u in de loop van het jaar van werkgever verandert en collectief verzekerd bent via uw oude werkgever en gebruik gaat maken van een collectieve verzekering via uw nieuwe werkgever bij Zorg en Zekerheid.

10. Akkoordverklaring
Anti spam check
Vul in: 303909


Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene bent van Nederland. Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van uw gemeente.

Wij gaan er vanuit dat de te verzekeren personen allen op het zelfde adres wonen. Indien dit niet het geval is of u wilt meer dan 4 kinderen aanmelden, geeft u dit apart aan ons door via AZVZ@zorgenzekerheid.nl

Uw gegevens worden vastgelegd om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Uw persoonsgegevens worden verwerkt door OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. voor het afsluiten en uitvoeren van de (verzekerings)overeenkomst, het beheer en daaruit voortvloeiende activiteiten. Zorg en Zekerheid hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen.


Copyright 2006 - 2022 Stichting Scheepvaart | Powered by Archifact CMS