U kunt het onderstaande formulier invullen om een verzekering aan te vragen bij Koninklijke Wagenborg. Uw persoonlijke gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Velden met een * zijn verplicht.
Mocht u dit liever niet online willen doen, kunt u het formulier ook als pdf invullen en per post aan ons verzenden. (AZVZ, Antwoordnummer 46075, 1060 VB Amsterdam)
Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene bent van Nederland. Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van uw gemeente. Wij gaan er vanuit dat de te verzekeren personen allen op hetzelfde adres wonen. lndien d¡t niet het geval is, of u wilt meer dan 4 kinderen aanmelden, geeft u dit dan apart door aan ons via AZVZ@zorgenzekerheid.nl
Uw gegevens worden vastgelegd om u op de hoogte te houden van producten en diensten. Uw persoonsgegevens worden verwerkt door OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. voor het afsluiten en uitvoeren van de (verzekerings)overeenkomst, het beheer en daaruit voortvloeiende activiteiten. Zorg en Zekerheid hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen.