Hieronder treft u aan een digitale ziekmeldingsformulier voor zeevarenden op wie de verplichte regeling van toepassing is. Het formulier is ook beschikbaar onder download, als u het formulier handmatig wilt invullen en per post wilt versturen.

Procedure

Na ontvangst van de ziekmelding wordt via onze medisch adviseur Lideke van Rees eventueel uitvraag gedaan over de verzuimoorzaak en de mogelijke verzuimduur van de zieke werknemer. Op basis hiervan wordt het recht en de hoogte van de ziekengelduitkering bepaald.

Informatie

Heeft u vragen over de uitbetaling van de uitkering of over de verzuimbegeleiding, dan kunt u contact opnemen met Özlem Caglar-Aydemir, telefoon 050 520 9786.

Werkgever

Naam bedrijf *

Loonheffingennummer *

Contactpersoon *

Telefoonnummer

Email *

Bank (IBAN) *

Werknemer

Naam *

Geboortedatum *

Nationaliteit *

Adres woonland *

Verpleegadres *

Naam contactpersoon *

t.b.v. medisch dossier

Telefoonnummer Contactpersoon *

Datum indiensttreding *

Datum einde dienstverband

Functie *

Datum 1ste ziektedag *

Is datum afmonstering schip.

Naam schip *

Datum overlijden

Datum aankomst woonland *

Is er sprake van een bedrijfsongeval? *

Ja

Nee

Indien JA, S.V.P. rapport over toedracht ongeval via bestand kiezen, of nasturen!

Rapport toedracht

Loon basis gage *

per kalenderdag/week/maand in Euro

Loon all-in gage *

per kalenderdag/week/maand in Euro

S.v.p. kopie loonstrook bijvoegen via bestand kiezen of nasturen

Kopie loonstrook

Aanspraak op vakantietoeslag over het vaste loon? *

Ja

Nee

Zo ja, Hoogte %

Akkoordverklaring

* Ik verklaar de vragen naar waarheid te hebben beantwoord.

Datum akkoord *

Anti spam check

Vul deze code in
Enter this code

Verzenden