Onderstaand formulier is alleen van toepassing voor declaraties van medische kosten die in het woonland zijn gemaakt en die rechtstreeks het gevolg zijn van een ongeval tijdens beroepswerkzaamheden of als er sprake van een beroepsziekte. Het formulier is ook beschikbaar onder download, als u het formulier handmatig wilt invullen en per post wilt versturen.

Declaratieformulier ziektekosten ZR67

Originele nota's van geclaimde kosten van medische behandeling(en) s.v.p. bijvoegen via bestand kiezen of nasturen.

Werkgever

Naam bedrijf *

Loonheffingennummer *

Contactpersoon *

Telefoonnummer

E-mail *

Bank (IBAN) *

Werknemer

Naam *

Geboortedatum *

Nationaliteit *

Adres woonland *

1ste verzuimdag *

De eerste verzuimdag is datum afmonstering schip.

Datum van overlijden

Naam schip *

Verblijf in woonland sinds *

Ziektekosten

Declaratie van ziektekosten kunt u hieronder doorgeven.

Nota 1

Datum behandeling

Plaats en land behandeling

Te declareren kosten (euro)

Declaratie bijlage

Nota 2

Datum behandeling

Plaats en land behandeling

Te declareren kosten (euro)

Declaratie bijlage

Nota 3

Datum behandeling

Plaats en land behandeling

Te declareren kosten (euro)

Declaratie bijlage

Nota 4

Datum behandeling

Plaats en land behandeling

Te declareren kosten (euro)

Declaratie bijlage

Nota 5

Datum behandeling

Plaats en land behandeling

Te declareren kosten (euro)

Declaratie bijlage

Akkoordverklaring

* Ik verklaar de vragen naar waarheid te hebben beantwoord.

Datum akkoord *

Anti spam check

Vul deze code in
Enter this code

Verzenden