Onderstaand formulier is alleen van toepassing voor declaraties van medische kosten die in het woonland zijn gemaakt en die rechtstreeks het gevolg zijn van een ongeval tijdens beroepswerkzaamheden of als er sprake van een beroepsziekte. Het formulier is ook beschikbaar onder download, als u het formulier handmatig wilt invullen en per post wilt versturen.

Declaratieformulier ziektekosten ZR67

Originele nota's van geclaimde kosten van medische behandeling(en) s.v.p. bijvoegen via bestand kiezen of nasturen.